Na podstawie art. 11 ust, 4a ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. z 2000 r. Nr 23, poz. 295 i Nr 120, poz. 1268) zarządza się, co następuje:

§ 2.[Sposób wypełnienia formularza] 1. Kartę zgonu wydaje się w dwóch egzemplarzach:

1) egzemplarz A – dla celów statystycznych, zwany dalej „egzemplarzem A”,

2) egzemplarz B – dla celów pochowania zwłok, zwany dalej „egzemplarzem B”.

2. Osoba, o której mowa w art. 11 ust. 1 i 2 ustawy, zwana dalej „osobą stwierdzającą zgon”, wypełnia:

1) rubryki 1–14 egzemplarza A, z wyjątkiem pola przeznaczonego na symbol przyczyny wyjściowej albo przyczyny zewnętrznej urazu lub zatrucia,

2) rubryki 1–11 egzemplarza B.

3. W rubryce 7 lit. a) egzemplarza A jako przyczynę zgonu wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia wpisuje się chorobę lub uraz, które zapoczątkowały łańcuch zdarzeń chorobowych, prowadzących bezpośrednio do zgonu lub okoliczności wypadku, lub użycia przemocy, które spowodowały uraz śmiertelny.

4. W rubryce 7 lit. b) egzemplarza A jako przyczynę zgonu wtórną wpisuje się chorobę, która rozwinęła się jako skutek choroby, urazu, zatrucia, wypadku lub użycia przemocy, będących wyjściową przyczyną zgonu.

5. W rubryce 7 lit. c) egzemplarza A jako przyczynę zgonu bezpośrednią wpisuje się chorobę, która stała się ostateczną przyczyną zgonu, w następstwie chorób, urazu, zatrucia, wypadku lub użycia przemocy, będących przyczynami zgonu, wyjściową i wtórną.

6. Przyczyny zgonu wpisuje się zgodnie z dokonanym rozpoznaniem czytelnie, w pełnym brzmieniu, używając nazewnictwa medycznego w języku polskim.

7. W sytuacji, o której mowa w § 1 ust. 2 pkt 2, osoba stwierdzająca zgon umieszcza na egzemplarzu A pieczęć uprawnionego podmiotu oraz wypełnia wyłącznie rubryki 1–11 egzemplarza B z uwzględnieniem:

1) imienia i nazwiska dziecka albo imienia i nazwiska matki z wpisem „córka” lub „syn” – w rubryce 1 i 8,

2) tożsamej daty urodzenia i zgonu – w rubryce 2 i 3 oraz 9 i 10,

3) tożsamego miejsca urodzenia i zgonu – w rubryce 2 i 4 oraz 9 i 11,

4) miejsca zamieszkania matki – w rubryce 5.

§ 3.[Nieustalona przyczyna zgonu] Jeżeli osoba stwierdzająca zgon, po wyczerpaniu wszystkich stosownych środków, nie może ustalić przyczyny zgonu oraz gdy nie ma podstaw do podejrzewania zabójstwa lub samobójstwa, osoba ta wpisuje w karcie zgonu, w miejscach przeznaczonych na wpisanie przyczyn zgonu, adnotacje „przyczyna zgonu nieustalona”.

§ 4.[Przekazanie karty zgonu osobie uprawnionej do pochowania zwłok] Osoba stwierdzająca zgon przekazuje egzemplarz A i B osobie uprawnionej do pochowania zwłok, o której mowa w art. 10 ust.1 ustawy.

§ 5.[Wypełnienie części formularza przez lekarza orzekającego dla celów statystycznych o przyczynie zgonu] 1. Lekarz orzekający dla celów statystycznych o przyczynie zgonu wypełnia pole przeznaczone na symbol przyczyny wyjściowej albo przyczyny zewnętrznej urazu lub zatrucia.

2. Lekarz, o którym mowa w ust. 1, przy wypełnianiu karty zgonu dokonuje weryfikacji przyczyny zgonu, w szczególności w zakresie nowotworów złośliwych i chorób zakaźnych.

3. W razie wątpliwości co do zasadności wpisania danej przyczyny zgonu przez osobę stwierdzającą zgon, lekarz, o którym mowa w ust. 1, dokonuje wyjaśnienia wątpliwości w porozumieniu z tą osobą.

4. W przypadku braku możliwości porozumienia z osobą stwierdzającą zgon lub gdy osoba ta odmówiła dokonania zmian we wpisach karty zgonu, lekarz, o którym mowa w ust. 1, jest uprawniony do wpisania symbolu przyczyny zgonu, jaką uzna za odpowiednią, zgodnie z najlepszą wiedzą i stosownie do posiadanych informacji.

§ 6.[Wypełnienie części formularza przez urząd stanu cywilnego] 1. Urząd stanu cywilnego wypełnia rubryki: 15, 17–23 egzemplarza A oraz dokonuje adnotacji na stronie 2 egzemplarza B.

2. W sytuacji, o której mowa w § 1 ust. 2 pkt 2, urząd stanu cywilnego dokonuje wyłącznie adnotacji na stronie 2 egzemplarza B.

3. Część strony 1 i 2 egzemplarza B, znajdująca się powyżej linii odcięcia, oznaczona napisem „dla celów pochowania zwłok”, jest zwracana osobie uprawnionej do pochowania zwłok, o której mowa w art. 10 ust. 1 ustawy, i jest przedstawiana przez tę osobę administracji cmentarza w celu pochowania zwłok.

§ 7.[Dotychczasowe wzory karty zgonu] Druki karty zgonu, według dotychczasowych wzorów, mogą być używane do czasu wyczerpania tych druków, z uwzględnieniem zmian dotyczących wpisów wynikających z rozporządzenia.

§ 8.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2002 r.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. (poz. 1782)