Wyszukaj po identyfikatorze keyboard_arrow_down
Wyszukiwanie po identyfikatorze Zamknij close
ZAMKNIJ close
account_circle Jesteś zalogowany jako:
ZAMKNIJ close
Powiadomienia
keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down znajdź
idź
removeA addA insert_drive_fileWEksportuj printDrukuj assignment add Do schowka
description

Akt prawny

Akt prawny
archiwalny
Dziennik Ustaw rok 2001 nr 121 poz. 1313
Wersja archiwalna od 2002-01-01 do 2003-05-31
opcje loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

Dziennik Ustaw rok 2001 nr 121 poz. 1313
Wersja archiwalna od 2002-01-01 do 2003-05-31
Akt prawny
archiwalny
ZAMKNIJ close

Alerty

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 10 października 2001 r.

w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych

Na podstawie art. 47 ust. 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97, poz. 1050) zarządza się, co następuje;

loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

§ 1.[1] Ustala się limity cen dla przedmiotów ortopedycznych, stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia.

loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

§ 2.Ustala się limity cen dla środków pomocniczych, stanowiące załącznik nr 2 do rozporządzenia.

loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

§ 3.Ustala się limity cen dla leczniczych środków technicznych, stanowiące załącznik nr 3 do rozporządzenia.

loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

§ 4.Ustala się limity cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, stanowiące załącznik nr 4 do rozporządzenia.

loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

§ 5.Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2002 r.

Minister Zdrowia: G. Opala


Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia
10 października 2001 r. (poz. 1313 )

Załącznik nr 1

LIMITY CEN DLA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH

Lp.

Kody

Wyszczególnienie

Odpłatność

Limit ceny

Okres używalności

1

2

3

4

5

6

9110

Protezy kończyn dolnych

9111

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy

1.

9111.01

Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców

Bezpłatnie

140 zł

raz na 3 lata

2.

9111.02

Proteza uzupełniająca stopę: - skórzana, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie

480 zł

raz na 3 lata

3.

9111.03

Proteza ze stawem skokowym lub bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: - skórzana, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie

780 zł

raz na 3 lata

9112

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

4.

9112.01

Proteza ze stawem skokowym lub bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: - skórzana, z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie

900 zł

raz na 3 lata

5.

9112.02

Proteza podudzia skórzana, z tworzywa sztucznego, drewniana lub z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

1 500 zł

raz na 3 lata

6.

9112.03

Proteza podudzia tymczasowa z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

600 zł

pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza

7.

9112.04

Proteza podudzia: - skórzana, - drewniana, z tworzywa sztucznego, modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

860 zł

raz na 3 lata

9113

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

8.

9113.01

Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenie w stawie kolanowym: - skórzana, - drewniana, - z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

1 800 zł

raz na 3 lata

9.

9113.02

Proteza uda tymczasowa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym , stopa typu SACH

Bezpłatnie

1 000 zł

pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza

10.

9113.03

Proteza uda : - drewniana, - z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

1 600 zł

raz na 3 lata

11.

9113.04

Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: - goleń i kolano drewniane, - goleń i kolano z tworzywa sztucznego, - goleń ze skóry, drewna lub tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

1 700 zł

raz na 3 lata

12.

9113.05

Proteza uda modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym lub proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, - stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

2 800 zł

raz na 3 lata

13.

9113.06

Proteza uda szczudłowa

Bezpłatnie

470 zł

raz na 3 lata

9114

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

14.

9114.01

Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym typ kanadyjski lub konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

3 000 zł

raz na 3 lata

15.

9114.02

Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

Bezpłatnie

2 600 zł

pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza

16.

9114.03

Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych z uchwytami dla kończyn górnych: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie

1 100 zł

raz na 3 lata

17.

9114.04

Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

1 200 zł

raz na 3 lata

9115

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych

18.

9115.01

Pończocha kikutowa - dla amputacji w obrębie stopy

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

18 zł

raz na 1 rok

19.

9115.02

Pończocha kikutowa - dla amputacji podudzia

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

18 zł

raz na 1 rok

20.

9115.03

Pończocha kikutowa - dla amputacji uda

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

17 zł

raz na 1 rok

21.

9115.04

Pończocha kikutowa - majteczki dla jednostronnej amputacji kończyny dolnej. - majteczki dla obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych

Bezpłatnie 12 sztuk

30 zł

raz na 1 rok

9120

Protezy kończyn górnych

22.

9120.01

Proteza kosmetyczna części ręki

Bezpłatnie

370 zł

raz na 3 lata

23.

9120.02

Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana lub z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

550 zł

raz na 3 lata

24.

9120.03

Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym , z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

650 zł

raz na 3 lata

25.

9120.04

Proteza kosmetyczna przedramienia: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, - z tulejką ramienia, z dłonią protezową

Bezpłatnie

650 zł

raz na 3 lata

26.

9120.05

Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową

Bezpłatnie

850 zł

raz na 3 lata

27.

9120.06

Proteza kosmetyczna ramienia z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

1 100 zł

raz na 3 lata

28.

9120.07

Proteza kosmetyczna ramienia: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, lej ze skóry lub z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

950 zł

raz na 3 lata

29.

9120.08

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

1 000 Zł

raz na 3 lata

30.

9120.09

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

1 600 zł

raz na 3 lata

31.

9120.10

Proteza robocza mechaniczna części ręki

Bezpłatnie

450 zł

raz na 3 lata

32.

9120.11

Proteza robocza mechaniczna przedramienia, z dłonią protezową, z zawieszeniem

Bezpłatnie

1 800 zł

raz na 3 lata

33.

9120.12

Proteza robocza mechaniczna ramienia, z dłonią protezową, z zawieszeniem

Bezpłatnie

2 600 zł

raz na 3 lata

34.

9120.13

Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej, z dłonią protezową, z zawieszeniem

Bezpłatnie

2 800 zł

raz na 3 lata

9121

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych

35.

9121.01

Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np: - hak wieloczynnościowy, - hak dwudzielny

Bezpłatnie

350 zł

raz na 3 lata

36.

9121.02

Pończochy kikutowe - dla amputacji przedramienia

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

12 zł

raz na 1 rok

37.

9121.03

Pończochy kikutowe - dla amputacji ramienia

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

8 zł

raz na 1 rok

38.

9121.04

Pończochy kikutowe - amputacja pełna kończyny górnej

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

10 zł

raz na 1 rok

9130

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

39.

9130.01

Aparat korekcyjny palucha koślawego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

18 zł

raz na 3 lata

40.

9130.02

Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp

Bezpłatnie dysfunkcja stała

16 zł

raz na 3 lata

41.

9130.03

Szyna spiralna z sandałem: - strzałkowa, - piszczelowa

Bezpłatnie dysfunkcja stała

240 zł

raz na 3 lata

42.

9130.04

Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez

Bezpłatnie dysfunkcja stała

200 zł

raz na 3 lata

43.

9130.05

Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)

Bezpłatnie dysfunkcja stała

140 zł

raz na 3 lata

44.

9130.06

Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

50 zł

raz na 3 lata

45.

9130.07

Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

Bezpłatnie dysfunkcja stała

90 zł

raz na 3 lata

46.

9130.08

Aparat na opadającą stopę:- z mocowaniem do zapiętka obuwia, - z uchwytem żabkowym za obcas, - z regulowanym podciągiem stopy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

60 zł

raz na 3 lata

47.

9130.09

Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

360 zł

raz na 3 lata

48.

9130.10

Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany lub z tworzywa sztucznego. ze strzemieniem do buta lub z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

500 zł

raz na 3 lata

49

9130.11

Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy - skórzany, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

350 zł

raz na 3 lata

50

9130.12

Aparat do kolana odciążający - z oparciem; podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

450 zł

raz na 3 lata

51

9130.13

Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1.000 zł

raz na 3 lata

52.

9130.14

Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy (skórzany lub z tworzywa sztucznego)

Bezpłatnie dysfunkcje stała

650 zł

raz na 3 lata

53.

9130.15

Aparat DAFO

Bezpłatnie dysfunkcja stała

250 zł

raz na 3 lata

54.

9130.16

Aparat zapobiegający przeprostowi kolana

Bezpłatnie dysfunkcja stała

110 zł

raz na 3 lata

55.

9130.17

Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

800 zł

raz na 3 lata

56.

9130.18

Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1 000 zł

raz na 3 lata

57.

9130.19

Tutor na całą kończynę dolną: skórzany lub z tworzywa sztucznego, - ze strzemieniem do buta lub z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

860 zł

raz na 3 lata

58.

9130.20

Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa, - z tulejką uda skórzaną lub z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

900 zł

raz na 3 lata

59.

9130.21

Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

200 zł

raz na 3 lata

60.

9130.22

Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): - szynowo-opaskowy, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

370 zł

raz na 3 lata

61.

9130.23

Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez

Bezpłatnie dysfunkcja stała

250 zł

raz na 3 lata

62.

9130.24

Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez

Bezpłatnie dysfunkcja stała

200 zł

raz na 3 lata

9131

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

63.

9131.01

Pas biodrowy z szyną

Bezpłatnie dysfunkcja stała

200 zł

raz na 3 lata

64.

9131.02

Niski kosz biodrowy z szyną biodrową

Bezpłatnie dysfunkcja stała

270 zł

raz na 3 lata

65.

9131.03

Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową

Bezpłatnie dysfunkcja stała

330 zł

raz na 3 lata

9140

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

66.

9140.01

Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela

Bezpłatnie dysfunkcja stała

27 zł

raz na 3 lata

67.

9140.02

Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki

Bezpłatnie dysfunkcja stała

105 zł

raz na 3 lata

68.

9140.03

Aparat utrzymujący wyprost palców

Bezpłatnie dysfunkcja stała

125 zf

raz na 3 lata

69.

9140.04

Aparat redresujący: - przykurcz wyprostny palca, - przykurcz zgięciowy palca (Capenera)

Bezpłatnie dysfunkcja stała

60 zł

raz na 3 lata

70.

9140.05

Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych, - śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych, - przykurcz przywiedzeniowy kciuka

Bezpłatnie dysfunkcja stała

75 zł

raz na 3 lata

71.

9140.06

Aparat redresujący staw łokciowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

800 zł

raz na 3 lata

72.

9140.07

Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: - podpórczy nadgarstka Bunnela, - stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, - podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera

Bezpłatnie dysfunkcja stała

85 zł

raz na 3 lata

73.

9140.08

Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców

Bezpłatnie dysfunkcja stała

116 zł

raz na 3 lata

74.

9140.09

Aparat korygujący Lamba

Bezpłatnie dysfunkcja stała

320 zł

raz na 3 lata

75.

9140.10

Aparat korekcyjny ręki typu: - Andersona, - Bunnela, - Vermoni-Nicella, -Oppenheimera

Bezpłatnie dysfunkcja stała

150 zł

raz na 3 lata

76.

9140.11

Aparat na rękę i przedramię wg Engena

Bezpłatnie dysfunkcja stała

113 zł

raz na 3 lata

77.

9140.12

Aparat na rękę i przedramię wg Swansona, wg Bunnela, - wspomagający zgięcie, - wspomagający wyprost

Bezpłatnie dysfunkcja stała

330 zł

raz na 3 lata

78.

9140.13

Łuska na dłoń i przedramię: - pełna, - trójczęściowa

Bezpłatnie dysfunkcja stała

150 zł

raz na 3 lata

79.

9140.14

Aparat redresujący radializację ręki, - taśmowy, - drutowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

125 zł

raz na 3 lata

80.

9140.15

Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka

Bezpłatnie dysfunkcja stała

255 zł

raz na 3 lata

81.

9140.16

Aparat uczynniający palce

Bezpłatnie dysfunkcja stała

125 zł

raz na 3 lata

82.

9140.17

Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców

Bezpłatnie dysfunkcja stała

140 zł

raz na 3 lata

83.

9140.18

Tutor nadgarstka: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

150 zł

raz na 3 lata

84.

9140.19

Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

Bezpłatnie dysfunkcja stała

300 zł

raz na 3 lata

85.

9140.20

Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki, - aluminiowa, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

370 zł

raz na 3 lata

86.

9140.21

Aparat na przedramię i ramię: - szynowo-opaskowy, tulejkowy skórzany lub z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

360 zł

raz na 3 lata

87.

9140.22

Tutor łokciowy : - skórzany, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

280 zł

raz na 3 lata

88.

9140.23

Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym lub bez: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

600 zł

raz na 3 lata

89.

9140.24

Aparat odwodzący kończynę górną: - z zawieszeniem szelkowym, - z zawieszeniem na chomącie, - sprężynowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1 100 zł

raz na 3 lata

90.

9140.25

Szyna odwodząca

Bezpłatnie dysfunkcja stała

250 zł

raz na 3 lata

91.

9140.26

Szyna elewacyjna

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1 000 zł

raz na 3 lata

9150

Ortezy kończyny dolnej

92.

9150.01

Orteza korekcyjna palucha koślawego

30% dysfunkcja czasowa

18 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

93.

9150.02

Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp

30% dysfunkcja czasowa

16 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

94.

9150.03

Orteza stabilizująca staw skokowy

30% dysfunkcja czasowa

60 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

95.

9150.04

Szyna spiralna z sandałem: - strzałkowa, - piszczelowa

30% dysfunkcja czasowa

240 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

96.

9150.05

Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez

30% dysfunkcja czasowa

200 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

97.

9150.06

Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna)

30% dysfunkcja czasowa

140 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

98.

9150.07

Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy

30% dysfunkcja czasowa

50 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

99.

9150.08

Orteza stopowo-goleniowa

30% dysfunkcja czasowa

500 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

100.

9150.09

Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

30% dysfunkcja czasowa

90 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

101

9150.10

Orteza na opadającą stopę: - z mocowaniem do zapiętka obuwia, - z uchwytem żabkowym za obcas, - z regulowanym podciągiem stopy

30% dysfunkcja czasowa

60 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

102.

9150.11

Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

360 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

103

9150.12

Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

500 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

104.

9150.13

Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: - skórzana, - z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

350 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

105.

9150.14

Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

450 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

106.

9150.15

Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

1 000 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

107.

9150.16

Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez

30% dysfunkcja czasowa

200 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

108.

9150.17

Orteza stawu kolanowego stabilizująca z szynami (stalkami) sznurowana lub na rzepy

30% dysfunkcja czasowa

250 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

109.

9150.18

Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu

30% dysfunkcja czasowa

400 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

110.

9150.19

Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa (skórzana lub z tworzywa sztucznego)

30% dysfunkcja czasowa

650 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

111.

9150.20

Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez

30% dysfunkcja czasowa

250 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

112.

9150.21

Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

113.

9150.22

Orteza redresująca staw kolanowy

30% dysfunkcja czasowa

1 050 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

114.

9150.23

Orteza rzepki stabilizująca

30% dysfunkcja czasowa

100 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

115.

9150.24

Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana

30% dysfunkcja czasowa

110 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

116.

9150.25

Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy

30% dysfunkcja czasowa

800 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

117.

9150.26

Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: - ze strzemieniem do buta lub z sandałem, - skórzany lub z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

1 000 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

118.

9150.27

Tutor na całą kończynę dolną: ze strzemieniem do buta lub z sandałem, skórzany lub z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

860 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

119.

9150.28

Orteza rolująca stopę jednoszynowa sprężynowa

30% dysfunkcja czasowa

200 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

120.

9150.29

Aparat odciążający kończynę dolną: - typu Thomasa, - z tulejką uda skórzaną lub z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

900 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

121.

9150.30

Szyna Engelmanna

30% dysfunkcja czasowa

80 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

122.

9150.31

Szyna Saint-Germaina

30% dysfunkcja czasowa

25 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

123.

9150.32

Szyna Denis-Browna, - bez sandałków, - z sandałkami

30% dysfunkcja czasowa

100 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

124.

9150.33

Poduszka Frejki

30% dysfunkcja czasowa

50 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

125.

9150.34

Rozwórka Koszli

30% dysfunkcja czasowa

35 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

126.

9150.35

Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych

30% dysfunkcja czasowa

320 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

127.

9150.36

Pajacyk Grucy

30% dysfunkcja czasowa

85 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

128.

9150.37

Szyna Ortolaniego

30% dysfunkcja czasowa

110 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

129.

9150.38

Szelki Grucy lub Pawlika

30% dysfunkcja czasowa

85 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

9160

Ortezy kończyny górnej

130.

9160.01

Aparat Stacka

30% dysfunkcja czasowa

16 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

131.

9160.02

Orteza korygująca kciuk i wskaziciel

30% dysfunkcja czasowa

100 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

132.

9160.03

Orteza redresująca: - przykurcz wyprostny palca,- przykurcz zgięciowy palca (Capenera)

30% dysfunkcja czasowa

60 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

133.

9160.04

Prorteza redresująca: - przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych, - śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych, - przykurcz przywiedzeniowy kciuka

30% dysfunkcja czasowa

75 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

134.

9160.05

Orteza redresująca staw łokciowy

30% dysfunkcja czasowa

800 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

135.

9160.06

Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: - podpórcza nadgarstka Bunnela, - stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, - podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera

30% dysfunkcja czasowa

85 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

136.

9160.07

Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców

30% dysfunkcja czasowa

116 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

137.

9160.08

Orteza korygująca Lamba

30% dysfunkcja czasowa

320 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

138.

9160.09

Orteza korekcyjna ręki typu: - Andersona, - Bunnela, Vermoni-Nicella, -Oppenheimera

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

139.

9160.10

Orteza na rękę i przedramię wg Engena, - łuska śródręczna, - łuska z szyną przedramienia, - łuska z wysięgnikiem i podciągami palców

30% dysfunkcja czasowa

113 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

140.

9160.11

Proteza na rękę i przedramię: wg Swansona, wg Bunnela, - wspomagająca zgięcie, - wspomagająca wyprost

30% dysfunkcja czasowa

330 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

141.

9160.12

Łuska na dłoń i przedramię: - pełna, - trójczęściowa

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

142.

9160.13

Orteza redresująca radializację ręki: - taśmowa, - drutowa

30% dysfunkcja czasowa

125 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

143.

9160.14

Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców

30% dysfunkcja czasowa

90 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

144.

9160.15

Orteza nadgarstka: - skórzana, - z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

145.

9160.16

Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

30% dysfunkcja czasowa

300 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

146.

9160.17

Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: - aluminiowa, - z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

370 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

147.

9160.18

Orteza łokciowa: - skórzana, - z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

280 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

148.

9160.19

Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy, tulejkowy: skórzany lub z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

360 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

149.

9160.20

Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera

30% dysfunkcja czasowa

700 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

150.

9160.21

Orteza na ramię i bark ze stawem barkowym lub bez: - skórzana, - z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

600 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

151.

9160.22

Orteza odwodząca kończynę górną: - z zawieszeniem szelkowym, - z zawieszeniem na chomącie, - sprężynowa

30% dysfunkcja czasowa

1 100 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

152.

9160.23

Orteza elewacyjna

30% dysfunkcja czasowa

1 000 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

153.

9160.24

Orteza odwodząca

30% dysfunkcja czasowa

250 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

154.

9160.25

Orteza stabilizująco-odciążająca

30% dysfunkcja czasowa

900 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

155.

9160.26

Temblak kończyny górnej

30% dysfunkcja czasowa

40 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

9170

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

156.

9170.01

Gorset szkieletowy (Calota)

Bezpłatnie dysfunkcja stała

485 zł

raz na 3 tata

157.

9170.02

Gorset doniczkowy: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

580 zł

raz na 3 lata

158.

9170.03

Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa : - z kołnierzem, - z diademem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

600 zł

raz na 3 lata

159.

9170.04

Gorset Jewetta: - z ramą tylną, - z taśmami tylnymi

Bezpłatnie dysfunkcja stała

240 zł

raz na 3 lata

160.

9170.05

Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

Bezpłatnie dysfunkcja stała

350 zł

raz na 3 lata

161.

9170.06

Gorset lędźwiowo - krzyżowy wg Williamsa

Bezpłatnie dysfunkcja stała

290 zł

raz na 3 lata

162.

9170.07

Gorset odciążający typu Blounta - Milwaukee: - z koszem skórzanym, - z koszem z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

800 zł

raz na 3 lata

163.

9170.08

Gorset korekcyjny do leczenia skolioz

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1 100 zł

raz na 3 lata

164.

9170.09

Prostotrzymacz wg Hohmanna

Bezpłatnie dysfunkcja stała

180 zł

raz na 3 lata

165.

9170.10

Prostotrzymacz wg Taylora

Bezpłatnie dysfunkcja stała

180 zł

raz na 3 lata

166.

9170.11

Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami

Bezpłatnie dysfunkcja stała

500 zł

raz na 3 lata

167.

9170.12

Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

Bezpłatnie dysfunkcja stała

140 zł

raz na 3 lata

168.

9170.13

Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

Bezpłatnie dysfunkcja stała

90 zł

raz na 3 lata

169.

9170.14

Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

40 zł

raz na 3 lata

170.

9170.15

Półgorsetowa orteza szyjna

Bezpłatnie dysfunkcja stała

295 zł

raz na 3 lata

171.

9170.16

Kołnierz szyjny: - kamizelkowy typu Grucy, - z regulowanym podparciem, -szkieletowy podpórczy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

110 zł

raz na 3 lata

172.

9170.17

Kołnierz pneumatyczny

Bezpłatnie dysfunkcja stała

240 zł

raz na 3 lata

173.

9170.18

Kołnierz stabilizujący: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

75 zł

raz na 3 lata

174.

9170.19

Kołnierz „Florida"

Bezpłatnie dysfunkcja stała

35 zł

raz na 3 lata

175.

9170.20

Kołnierz Schantza miękki

Bezpłatnie dysfunkcja stała

20 zł

raz na 3 lata

176.

9170.21

Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

Bezpłatnie dysfunkcja stała

25 zł

raz na 3 lata

9180

Ortezy tułowia i szyi

177.

9180.01

Gorset Jewetta:- z ramą tylną, - z taśmami tylnymi

30% dysfunkcja czasowa

240 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

178.

9180.02

Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

30% dysfunkcja czasowa

350 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

179.

9180.03

Gorset lędżwiowo-krzyżowy wg Williamsa

30% dysfunkcja czasowa

290 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

180.

9180.04

Prostotrzymacz wg Hohmanna

30% dysfunkcja czasowa

180 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

181.

9180.05

Prostotrzymacz wg Taylora

30% dysfunkcja czasowa

180 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

182.

9180.06

Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami

30% dysfunkcja czasowa

500 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

183.

9180.07

Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

30% dysfunkcja czasowa

140 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

184.

9180.08

Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

30% dysfunkcja czasowa

90 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

185.

9180.09

Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

30% dysfunkcja czasowa

40 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

186.

9180.10

Pas na rozejście spojenia łonowego

30% dysfunkcja czasowa

110 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

187.

9180.11

Półgorsetowa orteza szyjna

30% dysfunkcja czasowa

295 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

188.

9180.12

Kołnierz szyjny: - kamizelkowy typu Grucy, - z regulowanym podparciem, -szkieletowy podpórczy

30% dysfunkcja czasowa

110 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

189.

9180.13

Kołnierz pneumatyczny

30% dysfunkcja czasowa

240 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

190.

9180.14

Kołnierz stabilizujący: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

75 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

191.

9180.15

Kołnierz „Florida"

30% dysfunkcja czasowa

35 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

192.

9180.16

Kołnierz Schantza miękki

30% dysfunkcja czasowa

20 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

193.

9180.17

Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

30% dysfunkcja czasowa

25 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

194.

9180.18

Kołnierz na kręcz karku

30% dysfunkcja czasowa

28 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

195.

9180.19

Pelota korekcyjna na łopatkę

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

196.

9180.20

Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

9191

Obuwie ortopedyczne

197.

9191.01

Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu

30%

155 zł

raz na rok

198.

9191.02

Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej

30%

210 zł

raz na rok

199.

9191.03

Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy

30%

155 zł

raz na rok

200.

9191.04

Obuwie do aparatów ortopedycznych : - ze strzemieniem, - do sandała

Bezpłatnie

ze strzemieniem 210 zł do sandała 180 zł

raz na rok

9192

Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania

201.

9192.01

Kula łokciowa ze stopniową regulacją

30%

22 zł

raz na 3 lata

202.

9192.02

Kula dla reumatyków

30%

130 zł

raz na 3 lata

203.

9192.03

Kula pachowa

30%

22 zł

raz na 3 lata

204.

9192.04

Kula przedramienna z kółkiem

30%

30 zł

raz na 3 lata

205.

9192.05

Laska inwalidzka

30%

18 zł

raz na 3 lata

206.

9192.06

Laska dla niewidomych (biała)

Bezpłatnie

40 zł

raz na 2 lata

207.

9192.07

Trójnóg

30%

66 zł

raz na 3 lata

208.

9192.08

Czwórnóg

30%

74 zł

raz na 3 lata

9193

Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania

209.

9193.01

Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie

30%

240 zł

raz na 5 lat

9194

Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania

210.

9194.01

Wózek inwalidzki ręczny

Bezpłatnie

800 zł

raz na 5 lat

211.

9194.02

Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo

Bezpłatnie

1 500 zł

raz na 5 lat

212.

9194.03

Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy

Bezpłatnie

1 800 zł

raz na 3 lata

213.

9194.04

Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę

Bezpłatnie

1 800 zł

raz na 5 lat

9195

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione

214.

9195.01

Fotelik dla dzieci do siedzenia

Bezpłatnie

700 zł

raz na 2 lata

215.

9195.03

Indywidualne przedmioty pionizujące

Bezpłatnie

3 000 zł

raz na 4 lata

216.

9195.04

Pełzak (wózek do raczkowania)

Bezpłatnie

114 zł

raz na 2 lata

Załącznik nr 2

LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH

Lp.

Kod

Rodzaj środka pomocniczego

Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia

Okres używalności

Limit ceny

1

2

3

4

5

6

1.*

9221.01.

Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione ) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka

bezpłatnie

dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji

tabela

9221.04.

a)

Soczewki do bliży

30%

dorośli raz na 2 lata

tabela

9221.05.

b)

Soczewki do dali

bezpłatnie

dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji

tabela

30%

dorośli raz na 2 lata

tabela

9221.02.

c)

Soczewki pryzmatyczne

bezpłatnie

zgodnie z zaleceniami lekarza

tabela

9221.06.

d)

Soczewki dwuogniskowe

30%

dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza, każdorazowo w razie zmiany korekcji

tabela

30%

dorośli raz na 2 lata

tabela

2.

9222

Soczewki kontaktowe lecznicze

30%

raz na 2 lata

9222.01 9222.02

twarde

500 zł

miękkie

150 zł

3.

9223

Obturatory dla dzieci

bezpłatnie

raz na 2 lata

10 zł

4.

9224
9224.01

a)

Pomoce optyczne dla niedowidzących:
lupa

bezpłatnie

raz na 2 lata

50 zł

9224.02

b)

lunety w tym monookulary

bezpłatnie

raz na 5 lat

1 400 zł

9224.05

c)

okulary lornetkowe do bliży i dali

bezpłatnie

raz na 5 lat

1 000 zł

9224.04

d)

okulary lupowe

bezpłatnie

raz na 5 lat

420 zł

5.

9225.20

a)

Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży

bezpłatnie

dzieci i młodzież do 18 roku życia w okresie

9225.20.01

proteza

wzrostu

600 zł

9225.20.02

epiproteza

700 zł

9225.21

b)

Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych

bezpłatnie

9225.21.01

proteza

raz na 5 lat

600 zł

9225.21.02

epiproteza

700 zł

6.

9231.01

a)

Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne

bezpłatnie
dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki

raz na 5 lat

aparat na przewodnictwo powietrza 1500 zł

9231.02

30% dorośli

raz na 5 lat

aparat na przewodnictwo powietrza 600 zł

9231.03

bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki

raz na 5 lat

aparat na przewodnictwo kostne 1500 zł

9231.04

30% dorośli

raz na 5 lat

aparat na przewodnictwo kostne 1500 zł

9232.01

b)

Wkładka uszna wykonana indywidualnie

bezpłatnie

dzieci i młodzież w okresie wzrostu każdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza

60 zł

9232.02

bezpłatnie

dorośli raz na 5 lat

50 zł

7.

9233

Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień)

50%

raz na 10 lat

5 500 zł

8.

9241.01

Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt.

30%

1 raz na miesiąc

120 zł

9.

9241.02

Cewniki urologiczne do 6 szt.

30%

1 raz na miesiąc

23 zł

10.

9241.03

a)

Cewniki urologiczne jednorazowe

30%

zgodnie z zaleceniami lekarza

0,80 zł za 1 sztukę

9241.04

b)

Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych

bezpłatnie

zgodnie z zaleceniami lekarza

0,80 zł za 1 sztukę

11.

9246.01

Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie

30%

1 raz na miesiąc

39 zł

12.

9242.01 9242.02

a) b)

Pas do zbiornika na kał worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt.

bezpłatnie

1 raz na rok

30 zł

bezpłatnie

1 raz na miesiąc

10 zł

13.

9243

Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na:
- jelicie cienkim (ileostomii)

bezpłatnie

1 raz na miesiąc

320 zł

9243.01

9243.02

- jelicie grubym (kolostomii)

270 zł

9243.03

- układzie moczowym (urostomii)

450 zł

14.

9246.02

Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.)

bezpłatnie

1 raz na miesiąc

120 zł

15.

9244

Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów:

- z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp.

- z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi)

- z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych

bezpłatnie

1 raz na miesiąc

77 zł

9244.01

9244.02

9244.03

9244.04

lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie

30%

90 zł

16.

9245

Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia:

- z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii

- w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy.

- z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza

30%

1 raz na miesiąc

90 zł

9245.01

9245.02

17.

9251

Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem

bezpłatnie

1 raz na rok

100 zł

18.

9252

Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)

bezpłatnie

1 raz na 5 lat

1 200 zł

19.

9253

Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

30%

1 raz na 5 lat

2 100 zł

20.

9254

9254.01

Inhalator dyszowy

- nebulizator (generator aerozolu)

bezpłatnie

1 raz na rok

120 zł

9254.02

- sprężarka powietrza

bezpłatnie

1 raz na 5 lat

600 zł

21.

9291

Proteza piersi

bezpłatnie

1 raz na 2 lata

250 zł

22.

9292
9292.01

Peruki:
- z włosów sztucznych

bezpłatnie

1 raz na rok

250 zł

9292.02

- z włosów naturalnych

30%

1 raz na rok

600 zł

23.

9293

Pas przepuklinowy:

bezpłatnie

1 raz na rok

9293.01

jednostronny

60 zł

9293.03

obustronny

100 zł

24.

9293.02

Pas brzuszny

bezpłatnie

1 raz na rok

100 zł

25.

9294.01

Poduszka przeciwodleżynowa

30%

1 raz na 2 lata

100 zł

26.

9294.02

Materac przeciwodleżynowy

30%

1 raz na 3 lata

550 zł

*Limity na poszczególne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela „Limity cen dla poszczególnych rodzajów soczewek okularowych".


Tabela

LIMITY CEN DLA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SOCZEWEK OKULAROWYCH

Lp.

Rodzaj soczewek okularowych

Zakres mocy soczewek SFERA

CYLINDER

Limit ceny

Końcowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach 9221

1.

Soczewki sferyczne

od 0,00 do +,- 4,00 dptr

6

10

od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr

7

11

od +,- 6,25 do +,- 10,00 dptr

19

12

powyżej +,- 10,00 dptr

32

13

2.

Soczewki toryczne

od 0,00 do+,- 6,00 dptr

do + 2,00 dptr

14

20

od + 2,25 do + 4,00 dptr

19

21

powyżej +,- 6,00 dptr

powyżej + 4,00 dptr

25

22

wszystkie

30

23

3.

Soczewki korekcyjne

wszystkie

limit cenowy soczewek jw. + barwienie soczewek 11 zł

30

4.

Soczewki pryzmatyczne

wszystkie

limit cenowy soczewek jw.
+ pryzma 14 zł

40

5.

Soczewki dwuogniskowe

wszystkie

50 zł

50


Załącznik nr 3

LIMITY CEN DLA LECZNICZYCH ŚRODKÓW TECHNICZNYCH

Lp.

Kod

Rodzaj leczniczego środka technicznego

Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia

Limit ceny

1

2

3

4

5

1

9210.01

Endoprotezy piersi

bezpłatnie

1760zł/1 szt.

2

9210.02

Ekspandery piersi

bezpłatnie

1400 zł/1 szt.


Załącznik nr 4

LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH

Lp.

Kod naprawy

Wyszczególnienie

Limit ceny dla naprawy

1

2

3

4

91111.N

Protezy kończyn w obrębie stopy

1.

9111.01.N

Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców

42 zł

2.

9111.02.N

Proteza uzupełniająca stopę: - skórzana, - z tworzywa sztucznego

144 zł

3.

9111.03.N

Proteza ze stawem skokowym lub bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: - skórzana, - z tworzywa sztucznego

234 zł

9112.N

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

4.

9112.01.N

Proteza ze stawem skokowym lub bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: - skórzana, z tworzywa sztucznego

270 zł

5.

9112.02.N

Proteza podudzia skórzana, z tworzywa sztucznego, drewniana lub z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

450 zł

6.

9112.03.N

Proteza podudzia tymczasowa z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

180 zł

7.

9112.04.N

Proteza podudzia : - skórzana, - drewniana, - modularna, - PTB, -PTS, - KBM, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

258 zł

9113.N

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

8.

9113.01.N

Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenie w stawie kolanowym: - skórzana, drewniana, - z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

540 zł

9.

9113.02.N

Proteza uda tymczasowa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

300 zł

10.

9113.03.N

Proteza uda: drewniana, - z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

480 zł

11.

9113.04.N

Proteza uda z. lejem kikutowym skórzanym: - goleń i kolano drewniane, - goleń i kolano z tworzywa sztucznego, - goleń ze skóry, drewna lub tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

510 zł

12.

9113.05.N

Proteza uda modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym lub proteza wykonana z innych, .niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, - stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

840 zł

13.

9113.06.N

Proteza uda szczudłowa

141 zł

9114.N

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

14.

9114.01.N

Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym typ kanadyjski lub konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

900 zł

15.

9114.02.N

Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH

780 zł

16.

9114.03.N

Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych z uchwytami dla kończyn górnych: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

330 zł

17.

9114.04.N

Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: Stopa ze Stawem skokowym, stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez

360 zł

9120.N

Protezy kończyn górnych

18.

9120.01.N

Proteza kosmetyczna części ręki

111 zł

19.

9120.02.N

Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana lub z tworzywa sztucznego, z dłonią i protezową, z zawieszeniem lub bez

165 zł

20.

9120.03.N

Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym , z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

195 zł

21.

9120.04.N

Proteza kosmetyczna przedramienia: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, - z tulejką ramienia, z dłonią protezową

195 zł

22.

9120.05.N

Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową

255 zł

23.

9120.06.N

Proteza kosmetyczna ramienia z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

330 zł

24.

9120.07.N

Proteza kosmetyczna ramienia: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, lej ze skóry lub z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

285 zł

25.

9120.08.N

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego: - skórzana, - z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową z zawieszeniem lub bez

300 zł

26.

9120.09.N

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową z zawieszeniem lub bez

480 zł

27.

9120.10.N

Proteza robocza mechaniczna części ręki

135 zł

28.

9120.11.N

Proteza robocza mechaniczna przedramienia, z dłonią protezową z zawieszeniem

540 zł

29.

9120.12.N

Proteza robocza mechaniczna ramienia, z dłonią protezową z zawieszeniem

780 zł

30.

9120.13.N

Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej, z dłonią protezową z zawieszeniem

840 zł

9130.N

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

31.

9130.01.N

Aparat korekcyjny palucha koślawego

5 zł

32.

9130.02.N

Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp

5 zł

33.

9130.03.N

Szyna spiralna z sandałem: - strzałkowa, - piszczelowa

72 zł

34.

9130.04.N

Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez

60 zł

35.

9130.05.N

Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)

42 zł

36.

9130.06.N

Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy

15 zł

37.

9130.07.N

Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

27 zł

38.

9130.08.N

Aparat na opadającą stopę:- z mocowaniem do zapiętka obuwia, - z uchwytem żabkowym za obcas, - z regulowanym podciągiem stopy

18 zł

39.

9130.09.N

Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

108 zł

40.

9130.10.N

Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

150 zł

41.

9130.11.N

Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

105 zł

42.

9130.12.N

Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

135 zł

43.

9130.13.N

Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

300 zł

44.

9130.14.N

Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy (skórzany lub z tworzywa sztucznego)

195 zł

45.

9130.15.N

Aparat DAFO

75 zł

46.

9130.16.N

Aparat zapobiegający przeprostowi kolana

33 zł

47.

9130.17.N

Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy

240 zł

48.

9130.18.N

Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem

300 zł

49.

9130.19.N

Tutor na całą kończynę dolną: skórzany lub z tworzywa sztucznego, - ze strzemieniem do buta lub z sandałem

258 zł

50.

9130.20.N

Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa, - z tulejką uda skórzaną lub z tworzywa sztucznego

270 zł

51.

9130.21.N

Aparat rolujący stopę jednoszynowy sprężynowy

60 zł

52.

9130.22.N

Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): - szynowo-opaskowy, - z tworzywa sztucznego

111 zł

53.

9130.23.N

Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez

75 zł

54.

9130.24.N

Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez

60 zł

9131.N

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

55.

9131.01.N

Pas biodrowy z szyną

60 zł

56.

9131.02.N

Niski kosz biodrowy z szyną biodrową

81 zł

57.

9131.03.N

Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową

99 zł

9140.N

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

58.

9140.01.N

Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela

8 zł

59.

9140.02.N

Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki

32 zł

60.

9140.03.N

Aparat utrzymujący wyprost palców

38 zł

61.

9140.04.N

Aparat redresujący: - przykurcz wyprostny palca, - przykurcz zgięciowy palca (Capenera)

18 zł

62.

9140.05.N

Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych, - śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych, -przykurcz przywiedzeniowy kciuka

23 zł

63.

9140.06.N

Aparat redresujący staw łokciowy

240 zł

64.

9140.07.N

Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: - podpórczy nadgarstka Bunnela, - stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, - podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka Oppenheimera

26 zł

65.

9140.08.N

Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców

35 zł

66.

9140.09.N

Aparat korygujący Lamba

96 zł

67.

9140.10.N

Aparat korekcyjny ręki typu: - Andersona, - Bunnela, - Vermoni-Nicella, - Oppenheimera

45 zł

68.

9140.11.N

Aparat na rękę i przedramię wg Engena

34 zł

69.

9140.12.N

Aparat na rękę i przedramię wg Swansona, wg Bunnela, - wspomagający zgięcie, - wspomagający wyprost

99 zł

70.

9140.13.N

Łuska na dłoń i przedramię: - pełna, - trójczęściowa

45 zł

71.

9140.14.N

Aparat redresujący radializację ręki, - taśmowy, - drutowy

38 zł

72.

9140.15.N

Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka

77 zł

73.

9140.16.N

Aparat uczynniający palce

38 zł

74.

9140.17.N

Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców

42 zł

75.

9140.18.N

Tutor nadgarstka:- skórzany, - z tworzywa sztucznego

45 zł

76.

9140.19.N

Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

90 zł

77.

9140.20.N

Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki, - aluminiowa, - z tworzywa sztucznego

111 zł

78.

9140.21.N

Aparat na przedramię i ramię : - szynowo-opaskowy, tulejkowy skórzany lub z tworzywa sztucznego

108 zł

79.

9140.22.N

Tutor łokciowy: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

84 zł

80.

9140.23.N

Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym lub bez:- skórzany, - z tworzywa sztucznego

180 zł

81.

9140.24.N

Aparat odwodzący kończynę górną: - z zawieszeniem szelkowym, - z zawieszeniem na chomącie, -sprężynowy

330 zł

82.

9140.25.N

Szyna odwodząca

75 zł

83.

9140.26.N

Szyna elewacyjna

300 zł

9170.N

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

84.

9170.01.N

Gorset szkieletowy (Calota)

146 zł

85.

9170.02.N

Gorset doniczkowy: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

174 zł

86.

9170.03.N

Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa : - z kołnierzem, z diademem

180 zł

87.

9170.04.N

Gorset Jewetta: - z ramą tylną - z taśmami tylnymi

72 zł

88.

9170.05.N

Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

105 zł

89.

9170.06.N

Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa

87 zł

90.

9170.07.N

Gorset odciążający typu Blounta - Milwaukee: - z koszem skórzanym, - z koszem z tworzywa sztucznego

240 zł

91.

9170.08.N

Gorset korekcyjny do leczenia skolioz

330 zł

92.

9170.09.N

Prostotrzymacz wg Hohmanna

54 zł

93.

9170.10.N

Prostotrzymacz wg Taylora

54 zł

94.

9170.11.N

Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami

150 zł

95.

9170.12.N

Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

42 zł

96.

9170.13.N

Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

27 zł

97.

9170.14.N

Pas stabilizujący kręgosłup lędżwiowo-krzyżowy

12 zł

98.

9170.15.N

Półgorsetowa orteza szyjna

89 zł

99.

9170.16.N

Kołnierz szyjny: - kamizelkowy typu Grucy, - z regulowanym podparciem, - szkieletowy podpórczy

33 zł

100.

9170.17.N

Kołnierz pneumatyczny

72 zł

101.

9170.18.N

Kołnierz stabilizujący: - skórzany, - z tworzywa sztucznego

23 zł

102.

9170.19.N

Kołnierz „Florida"

11 zł

103.

9170.20.N

Kołnierz Schantza miękki

6 zł

104.

9170.21.N

Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

8 zł

105.

9191.04.N

Obuwie do aparatów ortopedycznych:

- ze strzemieniem

- do sandała

63 zł
54 zł

9194.N

Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania

106.

9194.01.N

Wózek inwalidzki ręczny

240 zł

107.

9194.02.N

Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo

450 zł

108.

9194.03.N

Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy

540 zł

109.

9194.04.N

Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę

540 zł

9195.N

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione

110.

9195.01.N

Fotelik dla dzieci do siedzenia

210 zł

111.

9195.03.N

Indywidualne przedmioty pionizujące

900 zł

112.

9195.04.N

Pełzak (wózek do raczkowania), - bez i z regulacją

34 zł

[1] Rozporządzenie traci moc 31 maja 2003 r. na podstawie § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach – w zakresie którego Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje to świadczenie, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz.U. Nr 85, poz. 786).

Treść przypisu ZAMKNIJ close
Treść przypisu ZAMKNIJ close
close POTRZEBUJESZ POMOCY?
Konsultanci pracują od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 17:00