Lp.

Rodzaj przedmiotów ortopedycznych

Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia

1

2

3

1

Proteza kończyny dolnej

bezpłatnie raz na 3 lata

2

Proteza robocza kończyny górnej

bezpłatnie raz na 3 lata

3

Proteza kosmetyczna kończyny górnej

bezpłatnie raz na 3 lata

4

Wózki inwalidzkie ręczne do stałego użytkowania

(terenowe i pokojowe)

bezpłatnie raz na 5 lat

5

Wózki specjalne dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym lub innymi schorzeniami uniemożliwiającymi samodzielne poruszanie się

bezpłatnie raz na 3 lata

6

Gorsety, kołnierze ortopedyczne i aparaty ortopedyczne

(przy trwałej dysfunkcji)

bezpłatnie raz na 2 lata

7

Przedmioty uzupełniające przedmioty ortopedyczne, jak:

- uchwyty robocze do protez

- pończochy kikutowe

bezpłatnie raz na 3 lata

bezpłatnie 6 sztuk rocznie na każdą kończynę

8

Laski i kule do stałego użytkowania

30% raz na 2 lata

9

Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie - do stałego użytkowania

30% raz na 5 lat

10

Obuwie ortopedyczne będące częścią składową aparatu ortopedycznego

bezpłatnie raz na 1 rok

11

Obuwie ortopedyczne

30% raz na 1 rok

12

Ortezy kończyny górnej (przy czasowej dysfunkcji)

30%

13

Ortezy kończyny dolnej (przy czasowej dysfunkcji)

30%

14

Ortezy tułowia i szyi (przy czasowej dysfunkcji)

30%

15

Wózki do raczkowania (pełzaki)

bezpłatnie raz na 2 lata

16

Foteliki do siedzenia dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym lub innymi schorzeniami uniemożliwiającymi samodzielne poruszanie się

bezpłatnie raz na 2 lata

17

Parapodium lub indywidualne przedmioty pionizujące

bezpłatnie raz na 2 lata

Lp.

Rodzaj środka pomocniczego

Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia

1

2

3

1

a) Szkła korekcyjne (w tym szkła korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka

30% raz na 2 lata, każdorazowo w razie zmiany korekcji

b) Szkła pryzmatyczne w okresie leczenia zeza

bezpłatnie

c) Szkła korekcyjne wykonane indywidualnie w przypadku, gdy szkła wymienione pod lit. a) nie zapewniają poprawy

bezpłatnie raz na 2 lata

d) Szkła do bliży i dali

30% raz na 2 lata

e) Szkła dwuogniskowe uzasadnione stanem wzroku oraz rodzajem wykonywanej pracy

30% raz na 2 lata

f) Soczewki kontaktowe lecznicze przy leczeniu stożka rogówki i przy dużej anizometropii (łącznie z afakią)

30% raz na 2 lata

g) Obturatory dla dzieci zezujących z niedowidzeniem jednego oka

bezpłatnie raz na 2 lata

h) Pomoce optyczne dla niedowidzących umożliwiające obserwację jednooczną i dwuoczną przedmiotów bliskich i dalekich, stanowiące wyposażenie pierwszej pomocy, w tym:

- lupa

- lunety, w tym monookulary

- lupy lunetowe

- okulary lunetowe

- okulary lornetkowe

bezpłatnie raz na 2 lata

bezpłatnie raz na 5 lat

bezpłatnie raz na 5 lat

bezpłatnie raz na 5 lat

bezpłatnie raz na 5 lat

2

a) Proteza oka szklana lub z mas plastycznych zapobiegająca nieprawidłowemu rozwojowi oczodołu i asymetrii twarzy u dzieci oraz stosowana ze względów psychologicznych i kosmetycznych u dorosłych

bezpłatnie dzieci i młodzież w okresie wzrostu, bezpłatnie dorośli raz na 3 lata

b) Specjalna proteza oka wykonana indywidualnie w przypadkach uszkodzenia oczodołu oraz zniekształcenia powiek, worka spojówkowego i oczodołu uniemożliwiających zastosowanie protez zapisanych pod lit. a)

bezpłatnie dzieci i młodzież w okresie wzrostu, bezpłatnie dorośli raz na 5 lat

3

a) Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu w przypadku wad słuchu powodujących utrudnienie lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej

bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki, 30% dorośli raz na 5 lat

b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie w przypadku wady słuchu powodującej utrudnienie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej

bezpłatnie dzieci i młodzież w okresie wzrostu, bezpłatnie dorośli raz na 5 lat

4

Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) w przypadku wad słuchu utrudniających lub ograniczających nabywanie języka i naukę szkolną

50% dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki

5

Cewniki zewnętrzne do 30 sztuk w przypadku nietrzymania moczu

50% raz na 1 miesiąc

6

Cewniki urologiczne do 6 sztuk w przypadku schorzeń wymagających cewnikowania pęcherza moczowego

50% raz na 1 miesiąc

7

Pas do zbiornika na kał z zapasem woreczków wymiennych w ilości do 90 sztuk miesięcznie

bezpłatnie raz na 1 rok

8

Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 sztuk lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na:

- jelicie cienkim (ileostomii)

- jelicie grubym (koleostomii)

- układzie moczowym (urostomii)

bezpłatnie raz na 1 miesiąc

9

Pieluchy anatomiczne do 60 sztuk miesięcznie w przypadku pacjentów:

- z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp.,

- z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi(pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi)

- z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych lub zamiennie pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie

bezpłatnie raz na 1 miesiąc

50% raz na 1 miesiąc

10

Pieluchomajtki lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 sztuk miesięcznie dla pacjentów:

- z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii

- z postępującymi chorobami układu nerwowego z pęcherzem neurogennym i zaburzeniami mikcji zwieraczy, w tym wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza

50% raz na 1 miesiąc

11

Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem w przypadku nowotworu krtani lub urazu oraz duszności pochodzenia krtaniowego

bezpłatnie raz na 1 rok

12

Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) w przypadku nowotworu lub urazu krtani

bezpłatnie

13

Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego u osób z obturacyjnym bezdechem sennym

30% raz na 5 lat

14

Inhalator dyszowy dla chorych na mukowiscydozę:

- nebulizator (generator aerozolu)

- sprężarka powietrza

bezpłatnie:

raz na 1 rok

raz na 5 lat

15

Proteza piersi w przypadku amputacji piersi w następstwie zmian nowotworowych

30% raz na 2 lata

16

Peruki w przebiegu leczenia chorób nowotworowych

30% raz na 1 rok

17

Pasy przepuklinowe, o ile stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji

bezpłatnie raz na 1 rok

18

Pasy brzuszne przy opuszczeniu trzewi, przy rozległych przepuklinach pooperacyjnych

bezpłatnie raz na 1 rok

19

Poduszka przeciwodleżynowa w przypadku paraplegii, tetraplegii i innych chorób wymagających używania wózka inwalidzkiego

30% raz na 2 lata

20

Materac przeciwodleżynowy w przypadku paraplegii, tetraplegii, innych chorób wymagających stałego przebywania w łóżku bez możliwości zmiany pozycji

30% raz na 2 lata

Lp.

Rodzaj leczniczego środka technicznego

Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia

1

Endoprotezy piersi

bezpłatnie

2

Ekspandery piersi

bezpłatnie