history Historia zmian
zamknij

Wersja obowiązująca od 2024-05-28    (Dz.U.2024.798 tekst jednolity)

§ 15. [Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

3a) kartę segregacji medycznej;

4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

5) kartę gorączkową;

6) kartę zleceń lekarskich;

7) kartę przebiegu znieczulenia;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;

10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny;

13) okołooperacyjną kartę kontrolną;

14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;

15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.

2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.

3. Do historii choroby dołącza się również:

1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta

– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.

4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.

5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.

Wersja obowiązująca od 2024-05-28    (Dz.U.2024.798 tekst jednolity)

§ 15. [Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

3a) kartę segregacji medycznej;

4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

5) kartę gorączkową;

6) kartę zleceń lekarskich;

7) kartę przebiegu znieczulenia;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;

10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny;

13) okołooperacyjną kartę kontrolną;

14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;

15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.

2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.

3. Do historii choroby dołącza się również:

1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta

– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.

4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.

5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2022-06-22 do 2024-05-27    (Dz.U.2022.1304 tekst jednolity)

§ 15. [Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

3a) kartę segregacji medycznej;

4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

5) kartę gorączkową;

6) kartę zleceń lekarskich;

7) kartę przebiegu znieczulenia;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;

10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny;

13) okołooperacyjną kartę kontrolną;

14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;

15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.

2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.

3. Do historii choroby dołącza się również:

1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta

– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.

4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.

5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2021-08-13 do 2022-06-21

§ 15. [Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby ] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

3a) [2] kartę segregacji medycznej;

4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

5) kartę gorączkową;

6) kartę zleceń lekarskich;

7) kartę przebiegu znieczulenia;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;

10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny;

13) okołooperacyjną kartę kontrolną;

14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;

15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.

2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.

3. Do historii choroby dołącza się również:

1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta

– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.

4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.

5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.

[2] § 15 ust. 1 pkt 3a dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. poz. 1468). Zmiana weszła w życie 13 sierpnia 2021 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2020-04-15 do 2021-08-12

§ 15. [Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

5) kartę gorączkową;

6) kartę zleceń lekarskich;

7) kartę przebiegu znieczulenia;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;

10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny;

13) okołooperacyjną kartę kontrolną;

14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;

15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.

2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.

3. Do historii choroby dołącza się również:

1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta

– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.

4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.

5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.